Oberschenkelhalsbruch

Bei einem Oberschenkelhalsbruch bzw. einer Schenkelhalsfraktur kommt es zu einem Bruch im Bereich des oberen Endes des Oberschenkelknochens (Femur), knapp unterhalb des Oberschenkelkopfes (Hüftkopf). Hierbei handelt es sich um häufige und typische Verletzungen bei älteren Menschen, welches meist aufgrund eines Sturzes auf die seitliche Hüfte auftritt.

Ab dem 60. Lebensjahr nimmt die Häufigkeit eines Schenkelhalsbruches zu, wobei Frauen häufiger betroffen sind als Männer. In Deutschland erleiden jährlich mehr als 100.000 Menschen einen Oberschenkelhalsbruch. Bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen bis zum 60. Lebensjahr kommt es sehr selten zu Oberschenkelhalsbrüchen. Eine Verletzung kann hier praktisch nur durch starke Gewalteinwirkung hervorgerufen werden.

Eine Einteilung der Schenkelhalsfrakturen erfolgt entweder nach ihrer Lokalisation oder der Dislokationsrichtung:

1. Einteilung nach Frakturlokalisation

• Mediale Schenkelhalsfraktur
  Die am häufigsten auftretende Fraktur des Oberschenkelknochens ist die mediale Schenkelhalsfraktur. Dabei handelt es sich um einen Bruch des Schenkelhalses nahe oder direkt am Hüftkopf. Die Fraktur ist, im Gegensatz zur lateralen Schenkelhalsfraktur, innerhalb der Gelenkkapsel, also intrakapsulär, lokalisiert.
• Laterale Schenkelhalsfraktur
  Die laterale Schenkelhalsfraktur kommt relativ selten vor (nur in 5 Prozent der Fälle). Betroffen sind hier meist junge Menschen nach Hochrasanztraumen. Meist entsteht die Fraktur als Adduktionsfraktur. Direkt am Trochanter major liegt die Frakturlinie, weshalb sie oft auch als posttrochantäre Fraktur bezeichnet wird. Hierbei handelt es sich um eine außerhalb der Gelenkkapsel gelegene (extrakapsuläre) Fraktur mit höherem Blutverlust.

2. Einteilung nach Dislokationsrichtung

In der Regel unterscheidet man zwischen:

• Abduktionsfrakturen
  Diese Form der Frakturen kommen eher selten vor und entstehen bei Sturz auf das abgespreizte (abduzierte) Bein. Die Fraktur weist eine Valgusfehlstellung auf, ist meist eingestaucht und dadurch noch belastungsfähig.
• Adduktionsfrakturen
  Adduktionsfrakturen kommen relativ häufig vor und entstehen durch Sturz auf die Seite. Daraus resultiert eine Varusfehlstellung des Schenkelhalses mit Dislokation des Oberschenkelknochens nach oben, welches wiederum zu einer Beinverkürzung führt. Bei der Frakturdislokation wandert der abgerutschte Hüftkopf oft nach hinten (Retrotorsionsfraktur) und führt zusätzlich zu einem dorsalen Knochendefekt. Bei dieser Frakturform ist das Risiko einer Hüftkopfnekrose sehr hoch, da hier eine erhöhte Gefahr der Verletzung der Gefäße des Hüftkopfes besteht.
• Abscherfrakturen
  Abscherfrakturen kommen selten vor und treten eher bei jüngeren Patienten auf. Diese Frakturen werden durch tangentiale Gewalteinwirkung, beispielsweise bei Autounfällen (dashboard injury) oder Stürzen aus großer Höhe, hervorgerufen. Durch die meist starke Dislokation und Instabilität ist die Prognose hier meist sehr ungünstig.

Geläufige Einteilungen der unterschiedlichen Frakturtypen sind die nach Pauwels und Garden. Sie dienen vor allem der Verständigung von Fachleuten untereinander und erlauben eine Ableitung ärztlicher Therapiemaßnahmen.

1. Pauwels-Klassifikation (orientiert sich an der Neigung der Bruchfläche)

• Pauwels I: Bruchfläche < 30° zur Horizontalenebe
• Pauwels II: Bruchfläche 30 - 70° zur Horizontalenebe
• Pauwels III: Bruchfläche > 70° zur Horizontalenebe

Je kleiner der Bruchflächenwinkel ist, desto stabiler ist der Bruch. Die Gefahr eine Falschgelenkbildung steigt mit zunehmendem Bruchflächenwinkel.

2. Garden Klassifikation (orientiert sich an der Stellung des Hüftkopfes)

• Garden I: Valgisch (stabil) eingestauchter Bruch
• Garden II: Nicht verschobener Bruch
• Garden III: Varisch (instabil) eingestauchter Bruch
• Garden IV: Starke Bruchverschiebung

Mit zunehmender Garden-Zahl steigt die Gefahr einer Hüftkopfnekrose (Hüftkopfabsterben).

Ursachen

Häufig sind ältere Patienten (geriatrische Patienten) von dieser Verletzungsform betroffen. Hauptursache des Knochenbruchs ist die Osteoporose. Durch einen Verlust der Knochenmasse (Osteoporose) und Gangunsicherheiten können bereits banale Stürze zu einem Oberschenkelhalsbruch führen. Bei extremen Knochenschwund reicht bereits das Aufstehen von einem Stuhl aus, um einen Bruch des Schenkelhalses auszulösen. Dies wird in der Medizin auch als pathologische Spontanfraktur bezeichnet. In 70 Prozent der Fälle handelt es sich um häusliche Unfälle, z.B. durch Stolpern über einen Teppich.

Ein großer Teil der Stürze wird zudem durch Schwindelanfälle verursacht oder durch eine kurze Bewusstlosigkeit, welches aufgrund von Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Nervenerkrankungen auftreten kann. Auch Sehstörungen, Alkohol oder Medikamente können eine Unfallursache sein.

Bei jüngeren Patienten hingegen ist eine erhebliche Krafteinwirkung erforderlich, bis eine Schenkelhalsfraktur auftritt. Man sieht diese Bruchform gelegentlich nach Autounfällen oder Absturzverletzungen. In sehr seltenen Fällen können auch bestehende Tumorerkrankungen mit Tochtergeschwülsten im Knochen zu Knochenbrüchen führen.

Welche Symptome können auftreten?

Ein Oberschenkelhalsbruch macht sich durch folgende Beschwerden bemerkbar:

• teilweise heftige Schmerzen in der Leistengegend
• leichte bis unerträgliche Ruheschmerzen
• Stehen oder Gehen ist meist nicht mehr möglich
• Anheben des Beines ist nicht mehr möglich
• Druckschmerzhaftigkeit und Schwellung an der seitlichen Hüftregion
• Im Liegen besteht eine Verkürzung und eine Verdrehung des Beines nach außen. Diese typische Beinstellung resultiert aus dem verschobenen Schenkelhalsbruch und dem entsprechenden Muskelzug, wobei die Hüftaußendreher überwiegen.
  Die Patienten werden in der Regel mit einem Krankenwagen ins Krankenhaus transportiert, da meist eine absolute Belastungsunfähigkeit des gebrochenen Beines besteht.

Oft findet man die mediale Schenkelhalsfraktur und so genannte pertrochantäre Brüche. Laterale Schenkelhalsfrakturen kommen deutlich seltener vor.

Symptome bei einer medialen Schenkelhalsfraktur sind:

• außenrotiertes und verkürztes Bein auf der betroffenen Seite
• starke Schmerzen in der Leiste
• Klopfschmerzen über dem großen Rollhügel (Trochanter major)

Eingestauchte und nicht dislozierte Frakturen verlaufen in der Regel symptomlos. Oft werden hier die dumpfen Schmerzen nach Unfall- oder Sturzereignis für eine Prellung gehalten. Patienten mit solchen Frakturen kommen meist zu Fuß zum Arzt und klagen über Schmerzen beim Laufen.

In seltenen Fällen kommt es zu Verletzungen größerer Gefäße oder Nerven des Beines mit entsprechender Ausfallsymptomatik. Unter Umständen kann es jedoch zu einer Unterbrechung der Blutzufuhr kommen.

Sofortmaßnahmen nach einer Schenkelhalsfraktur sind:

• Das Bein wird ruhig gestellt und in einer Schaumstoffschiene gelagert.
• Es wird eine wirksame Schmerztherapie angesetzt.
• Eine Thromboseprophylaxe wird eingeleitet.

Diagnose

In den meisten Fällen wird die Verdachtsdiagnose der Schenkelhalsfraktur durch eine Röntgenaufnahme des Hüftgelenkes gesichert. In der Regel erfolgt eine Beckenübersichtsaufnahme und eine axiale Aufnahme der Hüfte. Auf dem Röntgenbild lässt sich unter anderem erkennen, wo genau der Bruch verläuft, welches eine große Rolle bei der Therapieauswahl spielt.

In den meisten Fällen reicht eine Röntgenaufnahme aus, danach ist keine weitere bildgebende Diagnostik mehr notwendig. Lässt sich jedoch trotz eindeutiger Beschwerden im Röntgenbild kein Bruch nachweisen, sind weitere Untersuchungen erforderlich. Dazu gehört unter anderem eine Kontrollröntgenuntersuchung drei bis fünf Tage nach dem Unfall, sowie eventuell eine Computertomographie (CT), oder eine Magnetresonanztomographie (MRT).

Die CT und MRT kommen vor allem bei jungen Patienten zum Einsatz, die einer erheblichen Gewalteinwirkung ausgesetzt waren, um gegebenenfalls weitere Verletzungen wie z.B. Beckenbrüche zu erfassen und zu spezifizieren.

Welche Therapiemöglichkeiten gibt es?

In der Regel werden Schenkelhalsfrakturen als „Notfall mit aufgeschobener Dringlichkeit" operativ versorgt. Zunächst erfolgt eine internistische Basisdiagnostik, welches von einer entsprechenden Akuttherapie gefolgt wird. Meist erfolgt dann die operative Therapie 48 bis 72 Stunden nach Einlieferung. In den allermeisten Fällen wird eine Schenkelhalsfraktur operativ versorgt.

Selten ist der Bruch derart stabil eingestaucht, so dass eine konservative Behandlung in Frage kommt. Zudem führt die konservative Behandlung, vor allem bei älteren Patienten, zu einer Immobilisation. Daher bleibt die konservative Behandlung in der Regel den seltenen jungen Patienten vorbehalten, die auch unter völliger Entlastung eines Beines mobilisiert werden können. Ziel jeder Therapieform ist die frühestmögliche Mobilisation des Patienten. Die Ruhigstellung der Patienten sollte so kurz wie möglich und so lang wie nötig gehalten werden.

Operative Therapie

Mediale Schenkelhalsfraktur

Die mediale Schenkelhalsfraktur wird beim alten Menschen häufig durch Implantation einer Hüfttotalendoprothese oder Hemiprothese (Duokopfprothese) versorgt. Diese Verfahren werden vor allem deswegen bevorzugt, um dem älteren Patienten nach Möglichkeit eine zweite Operation zu ersparen und das Risiko einer späteren Hüftkopfnekrose zu minimieren. Zudem dürfen die Patienten nach einer Totalendoprothese oder Duokopfprothese viel schneller die betroffene Seite belasten. Dies senkt wiederum auch das Risiko eine drohenden Immobilität.

Dagegen rät man jüngeren Patienten eher zu hüftkopferhaltenden Verfahren, weil bei ausbleibender Hüftkopfnekrose der Erhalt des eigenen natürlichen Gelenkes eine erhebliche Steigerung der Lebensqualität bedeutet. Zudem ist dem jüngeren Patienten im Falle einer Hüftkopfnekrose eine Zweitoperation eher zumutbar.

Häufig werden unverschobene (nicht dislozierte) bzw. eingestauchte mediale Schenkelhalsfrakturen mit flachem Frakturneigungswinkel mittels so genannter Zugschrauben behandelt. Dabei handelt es sich um hohle Schrauben, die über zuvor eingebrachte Führungsdrähte geschraubt werden (Lochschrauben).

Laterale Schenkelhalsfraktur

Laterale Schenkelhalsfrakturen werden in Abhängigkeit vom Dislokationsgrad, oft gelenkerhaltend, mit einer Osteosynthese versorgt. Generell unterscheidet man zwischen den hüftkopferhaltenden oder hüftkopfersetzenden Operationsverfahren. Hüftkopferhaltende Operationen sollten so schnell wie möglich erfolgen, das bedeutet innerhalb von 6 Stunden nach dem Unfallereignis, um der Gefahr einer Hüftkopfnekrose (Hüftkofsterben) vorzubeugen. Grundsätzlich wird die hüftkopferhaltende Operation eher bei jüngeren und aktiven Patienten angewendet, da sich eine Hüftprothese mit zunehmender Aktivität und Belastung schneller lockert.

Stabile Schenkelhalsfrakturen, diese sind hüftkopfnahe, nicht verschobene, eingekeilte Brüche, müssen nicht unbedingt operiert werden. In diesem Fall wird das verletzte Bein geschient und die Patienten erhalten zur Thromboseprophylaxe Spritzen ins Unterhautfettgewebe. Des Weiteren werden Schmerzmittel verschrieben und krankengymnastische Übungen durchgeführt. Trotz allem ist auch in solchen Fällen die operative, hüftkopferhaltende Therapie, Mittel der ersten Wahl.

Zu den hüftkopferhaltenden Therapieoptionen gehören:

Verschraubung

Durch den Schenkelhals des Oberschenkels werden drei Schrauben in den Hüftkopf eingeführt. Dabei wird die knorpelige Hüftkopfoberfläche nicht durchbrochen. Wichtig ist, dass die Schrauben möglichst parallel zueinander liegen und das Schraubengewinde nicht die Bruchlinie durchkreuzen, damit sich der Bruch unter Belastung einstauchen kann. Es handelt sich um einen schnellen Eingriff mit wenig Weichteilverletzung. Des Weiteren bleiben Hüftkopf und damit das natürliche Hüftgelenk erhalten. Nachteil dieser Methode ist, dass es bei schlechter Knochensubstanz (Osteoporose) zu einem Abrutschen der Fraktur oder einer Falschgelenkbildung (Pseudoarthrose) kommen kann. Zudem ist hier eine sofortige Vollbelastung nicht möglich.

Dynamische Hüftschraube (DHS)

Hier wird am Oberschenkel eine Metallplatte-Schrauben-Konstruktion befestigt. Die Schraube verläuft durch den Schenkelhals in den Hüftkopf. Es hat die Fähigkeit wie ein Teleskop zu gleiten und kann dadurch einen Stauchungseffekt im Bruchbereich hervorrufen. Es handelt sich um ein schnelles Operationsverfahren, bei dem das natürliche Hüftgelenk erhalten bleibt. Nachteil dieser Methode ist jedoch, dass es zu einem Abrutschen der Fraktur kommen kann und auch leider häufiger Hüftkopfnekrosen entstehen können. Zudem ist auch hier keine sofortige Vollbelastung möglich.

Hüftkopfersetzende Verfahren:

Künstliches Hüftgelenk

Ein künstliches Hüftgelenk ist vor allem bei geriatrischen Patienten mit schlechter Knochensubstanz, vorbestehender Hüftgelenksarthrose und absehbaren Schwierigkeiten bei der Mobilisation sinnvoll. Nach dem Eingriff ist eine sofortige schmerzadaptierte Vollbelastung möglich. Zudem besteht eine leichtere Frühmobilisation und die Gefahr einer Hüftkopfnekrose wird aufgehoben. Es handelt sich jedoch um einer größere Operation, bei der eine größere Weichteiltraumatisierung besteht. Zudem ist bei einer Prothesenlockerung eine Wechseloperation erforderlich.

In Deutschland gehört der Ersatz des Hüftgelenkes durch eine totale Endoprothese (TEP) oder eine Hüftkopfprothese zu den häufigsten Eingriffen überhaupt. Es ist das Therapieverfahren der Wahl bei älteren Menschen (> 65 Jahre).

Welche Komplikationen können auftreten?

Während oder nach Operation können folgende Komplikationen auftreten:

• Abrutschen der Fraktur
• Gefäß-, Sehnen- und Nervenverletzungen
• Infektionen
• Wundheilungsstörung
• Blutung / Nachblutung
• Thrombosegefahr (besonders große Gefahr nach einer Operation) / Lungenembolie
• Implantatlockerung
• Falschgelenkbildung (Pseudoarthrose)
• Hüftkopfnekrose

Prognose

In der Regel ist durch eine schnelle Operation meist ein sehr gutes Ergebnis erreichbar. Zudem kann die volle Mobilität wieder erlangt werden. Am besten sind Operationsverfahren geeignet, die eine schnelle Belastung erlauben.

Bei älteren Menschen ist nach der Operation eine Frühmobilisation unbedingt anzustreben.
Die Mobilisation beginnt meist am 1. postoperativen Tag mit Stehen am Bett. Bei einer DHS (Dynamischen Hüftschraube) wird in der Folgezeit das operierte Bein für einen Zeitraum von sechs bis zwölf Wochen nur teilbelastet (15 bis 20 kg).

Nach etwa ein bis zwei Jahren kann das eingebrachte Osteosynthesematerial (Metall) wieder entfernt werden. Sie muss jedoch nicht unbedingt entfernt werden und kann im Körper verbleiben. Nach etwa drei Monaten wird die Vollbelastung erreicht. Bei der Implantation einer Hüftprothese darf sofort mit einer stärkeren Belastung begonnen werden.
Zudem sollte die fortschreitende Knochenbruchheilung durch regelmäßige Röntgenkontrollen dokumentiert werden.

Hinweise für Patienten

Wichtig ist vor allem die Behandlung von Grunderkrankungen (z.B. Diabetes und Herzrhythmusstörungen), die möglicherweise zu einem Sturz und damit zum Oberschenkelhalsbruch führen können. Gefährlich sind insbesondere Schlafmittel, da sie die Reaktionsfähigkeit herabsetzen und dann etwa beim nächtlichen Toilettengang Stürze verursachen können.

Folgende Maßnahmen und Tipps können sehr hilfreich sein:

• Achten Sie auf eine kalziumreiche Ernährung und ausreichende körperliche Betätigung, da diese sich günstig auf die Stabilität der Knochen auswirken.
• Durch altersgerechte Wohnungseinrichtungen mit Haltegriffen und Gehhilfen können Sie Stürze verhindern.
• Patienten mit hohem Sturzrisiko sollten Hüftprotektoren tragen. Hierbei handelt es sich um speziell entwickelte Unterwäsche, in welcher seitlich im Bereich der Hüfte Taschen eingearbeitet sind, die wiederum tellerartige, weiche oder harte Schutzelemente aus verschiedenen Materialien enthalten.
• Nach der Operation sollten Sie sich einer konsequenten Physiotherapie über einen möglichst langen Zeitraum unterziehen, da dadurch das Operationsergebnis weiter verbessert wird.